Contoh Kuesioner KB suntik

Kuesioner Peneltian

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU   

Program Studi D IV Kebidanan

Gambaran Pengetahuan Pasangan Usia Subur Terhadap Alat Kontrasepsi Suntik Di RT. / RW.     LT.Agung, Jakarta Selatan.

1.  Identitas Responden

No. Responden         :

Nama                         :

Umur                          :

Pendidikan                 :

Alamat                        :

Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda silang pada setiap jawaban!

A.   Pertanyaan tentang pengertian alat kontrasepsi KB suntik

1.    Apa yang anda ketahui tentang alat kontrasepsi ?

a.    Kontrasepsi adalah upaya untuk mencegah kehamilan               (           )

b.    Kontrasepsi adalah upaya untuk menghentikan kehamilan         (           )

c.    Kontrasepsi adalah upaya untuk menggugurkan kehamilan        (           )

2.    Apa yang anda ketahui tentang alat kontrasepsi KB suntik ?

a.    Cairan yang disuntikkan untuk menggugurkan kehamilan                      (           )

b.    Cairan yang disuntikkan untuk menghentikan kehamilan                        (           )

c.    Cairan yang disuntikkan kedalam tubuh wanita untuk

 mencegah kehamilan                                                                                   (           )   

d.    Tidak tahu                                                                                                (           )

3.    Yang tidak termasuk jenis kontrasepsi KB suntik adalah ?                       

a.    Kontrsepsi suntikkan progesteron dan kombinasi                                 (           )

b.    Kontrasepsi estrogen                                                                             (           )

c.    Kontrasepsi Pil KB                                                                                 (           )

d.    Tidak tahu                                                                                              (           )

4.    Apakah anda mengetahui cara kerja alat kontrasepsi KB suntik ?          

a.    Mencegah haid                                                                                   (           )

b.    Mencegah ovulasi ( pembuahan )                                                      (           )

c.    Meningkatkan kesuburan                                                                   (           )

d.    Tidak tahu                                                                                          (           )

B.   Pertanyaan tentang tujuan alat kontrasepsi Kb suntik

1.    Apa tujuan kontrasepsi KB suntik ?

a.    Menjaga kesehatan anak                                                                     (           )

b.    Meningkatkan kesuburan                                                                     (           )

c.    Mencegah kehamilan                                                                            (           )

d.    Tidak tahu                                                                                              (           )

2.    Apa keuntungan kontrasepi KB suntik ?

a.    Pencegahan kehamilan jangka panjang                                           (           )

b.    Pencegah kehamilan jangka pendek                                                 (           )

c.    Pencegah terjadinya haid                                                                   (           )

d.    Tidak tahu                                                                                           (           )

3.    Apa kerugian kontrasepsi KB suntik ?

a.    Sering ditemukan pusing                                                                   (           )

b.    Sering ditemukan gangguan haid                                                      (           )

c.    Terjadi gangguan pola tidur                                                                (           )

d.    Tidak tahu                                                                                           (           )

4.    Kapan waktu pemberian kontrasepsi KB suntik ?

a.    Setiap saat selama siklus haid                                                           (           )

b.    Selama masa kehamilan                                                                    (           )

c.    Saat usia memasuki masa subur                                                       (           )

d.    Tidak tahu                                                                                          (           )

C.   Pertanyaan tentang kontra isndikasi alat kontrasepsi KB suntik

1.    Apa kontra indikasi kontrasepsi KB suntik ?

a.    Hamil atau di duga hamil                                                                         (           )

b.    Melahirkan                                                                                               (           )

c.    Tidaak tahu                                                                                              (           )

2.    Apakah ibu menyusui dapat menggunakan alat kontrasepsi KB suntik ?

a.    Dapat                                                                                                        (           )

b.    Tidak dapat                                                                                              (           )

c.    Tidak tahu                                                                                                (           )

3.    Apakah ibu dengan penyakit hepatitis dapat menggunakan alat kontrasepsi KB suntik ?

a.    Dapat                                                                                                       (           )

b.    Tidak dapat                                                                                              (           )

c.    Tidak tahu                                                                                                 (           )

4.    Apakah ibu yang mengalami anemia dapat menggunakan alat kontrasepsi KB suntik ?

a.    Dapat                                                                                                        (           )

b.    Tidak dapat                                                                                              (           )

c.    Tidak tahu                                                                                                (           )